UNE DENTISTERIE BASÉE SUR LA PREUVE

Une fois que l'on est sorti du cursus universitaire, on peut se demander pourquoi continuer à lire des publications scientifiques ? Pour ne pas tomber dans la routine quotidienne, pour apprendre de nouvelles données, pour améliorer sa pratique selon les dernières données avérées de la science ou encore pour augmenter son rendement et diminuer ses échecs. En plus du couple médecin / patient, vient se greffer l'aspect sociétal. Le raisonnement médical tient compte des contraintes budgétaires de la société mais également des recommandations publiées par les autorités de la santé grâce à « l'Evidence Based Medecine ». Plus qu'un phénomène de mode, il s'agit d'une véritable révolution scientifique dans le monde de la santé et plus particulièrement en ce qui nous concerne, de la santé bucco-dentaire.

« EVIDENCE BASED MEDECINE » (EBM)

Ce terme a été développé au Canada à la faculté de Médecine Mc Master dans les années 1980 afin d'améliorer la qualité des soins et de la recherche scientifique.

EBM et recherche scientifique

Le terme français correspondant est « Médecine fondée sur le niveau de preuve ». L'EBM révolutionne le concept même de la prise en charge du patient et de sa maladie. Maintenant, le praticien n'est plus seul face à un cas mais bénéficie de l'expérience partagée de ses confrères du monde entier. Des bases de données informatiques tels Medline ou Embase, des revues dans le domaine concerné, recensent des milliers d'articles scientifiques, de méta analyses et d'études de cas. Ceci pour quelles raisons ? Une perpétuelle remise en cause des protocoles... Tout part de la formulation d'une question précise ; suit ensuite une recherche de littérature sur ce domaine, puis une évaluation critique de ces articles afin d'évaluer leur qualité, leur sérieux et s'ils sont valables et dignes de confiance. Le médecin, en tenant compte des préférences du patient, de son expérience clinique et des données de la recherche, pourra ainsi prendre une décision rationnelle sur la conduite à tenir face à sa problématique et au protocole à mettre en application (Réf. Biblio N°3).

Les institutions se réfèrent également à la littérature pour publier des recommandations (Haute Autorité de Santé). Les chercheurs, institutions et praticiens doivent rechercher en priorité des articles de haute preuve scientifique afin de pouvoir tirer des conclusions valables (Réf. Biblio N°1 et 4). Parmi ces preuves à plus forte valeur, nous trouvons la méta analyse.

Niveau 1 : Preuve scientifique établie A

• Essais comparatifs randomisés de forte puissance (effectifs suffisants).

• Méta analyse d'essais comparatifs randomisés.

• Analyse de décision basée sur des études bien menées.

Niveau 2 : Présomption scientifique B

• Essais comparatifs randomisés de faible puissance (effectifs insuffisants).

• Études comparatives non randomisées bien menées.

• Études de cohortes.

Niveau 3 : Faible niveau de preuve C

• Études de cas témoins.

Niveau 4 : Faible niveau de preuve C

• Études comparatives comportant des biais importants.

• Études rétrospectives.

• Séries de cas.

De la même manière qu'en médecine, la dentisterie profite de ces avancées pour mettre à jour continuellement les recommandations de la pratique de l'art dentaire, tout en se référant toujours au trépied stable et indispensable réunissant sur un même plan : expérience clinique, données de la recherche, et préférence du patient.

Trépied de fonctionnement de l'EBD

Alors qu'une étude dit blanc, qu'une seconde dit noir et qu'une troisième dit gris, comment s'y retrouver dans cette jungle de camaïeux ? Les mathématiques sont donc arrivées à la rescousse des statisticiens afin de développer un nouveau modèle pour répondre à ce problème. Il s'agit d'un terme introduit en 1976 par Glass, au départ dans le monde des Sciences Sociales, puis qui s'est étendu au monde de la médecine. Il s'agit d'une démarche rigoureuse visant à combiner les résultats de plusieurs essais thérapeutiques pour en faire une synthèse reproductible, la plus fidèle possible, reflet le plus exact de la réalité.

Une démarche rigoureuse

Cette méthode repose sur trois maîtres mots :

• Exhaustivité : compiler les études disponibles par tous les moyens, avec des bases de données électroniques, des revues, des thèses, des résumés de conférences...

• Reproductibilité de la démarche : n'importe quel auteur doit pouvoir refaire cette étude et arriver aux mêmes conclusions.

• Compilation statistique des résultats : utiliser les formules mathématiques adéquates à chaque situation.

Les chirurgiens-dentistes peuvent accéder facilement à des méta analyses (Réf. Biblio N°2) :

• Par une recherche sur Medline par l'interface Pubmed : cette base de données électronique permet d'accéder rapidement aux résumés des articles scientifiques et des méta analyses.

• Par la liste de l'Association dentaire américaine (ADA).

• Par les deux revues d'EBD : Journal of Evidence Based Dental Practice et Evidence Based Dentistry.

• Grâce à la collaboration Cochrane dont les résumés dans le domaine dentaire sont disponibles gratuitement en français sur le site du Centre français d'Evidence Based Dentistry en insérant le lien //cfebd.univ-tlse.fr

La collaboration Cochrane est une organisation internationale complexe, hiérarchisée et indépendante à but non lucratif née en juin 2004. Le but de ce groupe est de produire des méta analyses à partir d'essais cliniques randomisés (Réf. Biblio N°5). Le groupe directeur est chargé de l'administration de la Cochrane. Les membres des groupes de revue préparent et mettent à jour les revues systématiques dans les différents domaines. Les groupes d'études méthodologiques sont des experts qui cherchent à améliorer la qualité des revues proposées. Les centres Cochrane fédèrent nationalement les membres de la collaboration dans chaque pays. Enfin, le réseau « grand public » permet de conserver un contact entre tous les acteurs du système de santé.

Organigramme de fonctionnement Cochrane

Ce groupe spécifique chargé de la santé bucco- dentaire coordonne les différentes équipes internationales. Le groupe a déjà publié 80 méta analyses grâce au quelque 650 membres provenant de 40 pays différents, et nous en prévoyons 130 supplémentaires d'ici deux à trois ans ! (Réf. Biblio N°6). Les résumés des méta analyses sont accessibles gratuitement et par tous sur le site du groupe //www.ohg.cochrane.org/ en différentes langues dont l'anglais et, très récemment, le français grâce au laboratoire d'épidémiologie de la faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse III. Vous trouverez dans ces résumés toutes les informations nécessaires pour remettre à jour en permanence vos pratiques cliniques selon les dernières données éprouvées de la science.

Plus de renseignements, rendez-vous sur

//cfebd.ups-tlse.fr

Bibliographie :

N°1 - ANAES :

« Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations » ; Janvier 2000.

N°2 - D. HEALEY and K. LYONS :

« Evidence-based practice in dentistry » ; New Zealand Dental Journal, 98 : 32-35 ; 2002.

N°3 - D.-L. SACKETT :

« Evidence-based medicine : how to practice and teach ? » ; EBM.

N°4 - N. EID, G. GIROT, E. ROBBIANI, D. DOT :

« Dentisterie fondée sur la preuve : proposition de grilles de lecture simplifiées avec échelle de notation » ; Réalités cliniques ; 15 (1) :105-109 ; 2004.

N°5 - « The Cochrane Collaboration » :

- //www.cochrane.org/

N°6 - « The Cochrane Oral Health Group » :

- //www.ohg.cochrane.org/

Source : Dentoscope.fr

Par Michel SIXOU, Drs Paul MONSARRAT et Jean-Noël VERGNES